През 1973 г. психологът Дейвид Розенхан публикува в „Сайънс“ описание на свой експеримент, под заглавието „Да бъдеш нормален на ненормални места“. Експериментът е критика върху валидността на психиатричната диагноза. Включва два етапа.
На първия етап здрави доброволци (три жени и петима мъже, единият от тях Розенхан) се явяват в 12 различни психиатрични заведения в САЩ. Разказват, че са имали за известно време слухови халюцинации. Всичките са приети в болниците, поставена им е диагноза и им е назначено лечение. След приемането те, съгласно инструкциите си, съобщават на лекарите, че се чувстват добре и нямат повече халюцинации. Въпреки това обаче от тях е изискано да признаят, че страдат от психично заболяване (шизофрения в ремисия), и да се съгласят да пият антипсихотични лекарства като условие за пускането им от болницата (след средно 19 дни в нея).
След публикуване на историята една от болниците предизвиква Розенхан да изпрати подобни фалшиви пациенти, които те да се опитат да разпознаят. Розенхан се съгласява. Измежду следващите 193 пациенти в болницата персоналът ѝ идентифицира като потенциални псевдопациенти 41, като 19 от тях са заподозрени от повече от един психиатър или друг член на персонала. След това обаче Розенхан разкрива, че не е изпращал никого.
Изследването заключава, че е „очевидно, че психиатричните болници не могат да различат здравите от болните“ и илюстрира опасността в тях от дехуманизация и поставяне в предварително определени категории. То предлага психиатричните болници да бъдат заменени от обществени заведения за душевно здраве, които да се съсредоточат върху специфичните проблеми и поведения вместо върху диагнозите. Предлага също така служителите в психиатрии да бъдат обучавани в социалната психология, специфична за тези болници.
Изследването бива смятано за една от най-значимите критики към психиатричното лечение. В същото време обаче то често бива критикувано, че всъщност е псевдонаука, представена за наука.
Къде е истината? Както всички знаем, истини от последна инстанция дава само последната инстанция, а за нея на повечето ни е рано. Надявам се… А междувременно ще се опитам да дам истина от моята инстанция.
Според мен изследването е смес от грешни и верни идеи и подходи, както от страна на Розенхан, така и откъм болниците. Не разделим ли много внимателно и търпеливо истината от заблудата, рискуваме да се сражаваме с призраци, докато до нас стоят и ни бият реалните противници – и да смятаме за лъжци истинските си приятели, а да вярваме на лъжците.
Анализ на първия етап
На пръв поглед той е като изваден от „Полет над кукувичето гнездо“ или друга подобна антиутопия. Влезеш ли в психото, ти лепват диагноза и те дрогират, независимо колко здрав си. Сталинските лагери ряпа да ядат. Ах, тези човеконенавистни психиатри, мръсни тирани и изверги, некомпетентни уроди! Съсипват невинните здрави хора!…
Истина е, че в психиатричните болници понякога се намират и такива хора, точно както навсякъде другаде. Истина е и че там тези хора често биват „скътани“ настрани от бдителното око на публиката, а където няма прозрачност и контрол, разумът спи и се раждат чудовища. Но достатъчно ли е това, за да докаже пълната некомпетентност и безполезност на психиатрията? Или има и друга причина за наблюдавания от Розенхан ефект?
Истината е, че има и друга причина – и не една. Особено от съвременна гледна точка.
Като начало, експериментът е правен през 1971-72 г., преди над 40 години. Разбирането на психичните заболявания и лечението им тогава е много зад днешното му ниво. За тези 40 години психиатрията е напреднала не по-малко, отколкото примерно хирургията за последните 400. Ако някой заяви, че хирургията е опасна и безполезна, и се аргументира с нейни практики отпреди 400 години, ще го вземете ли насериозно?
Случайно или не, подборът на Розенхан за метод за симулация никак не е „случаен“. Описанието на „симптомите“ – слухови халюцинации на думите „празен“, „кух“ и „бух“ – съвпада идеално с ранните прояви на шизофрения, от етапа ѝ, когато все още се проявява в отделни симптоми, на отделни кратки пристъпи. (По тази причина и последващото съобщаване от псевдопациентите, че вече нямат халюцинации и се чувстват добре, не опровергава диагнозата.) Дори по днешните критерии за диагностицирането ѝ, повлияни доста от експеримента на Розенхан, такива случаи са достатъчно подозрителни, за да бъдат заведени като вероятни шизофреници и да им бъдат изписани лекарства.
Важни са и особеностите на шизофренията като заболяване. Тя е сред малкото психични заболявания, от които няма излекуване – само подобряване на положението, ако се приложи решително и настоятелно лечение. Бъде ли спряно лечението, болестта абсолютно задължително се връща и влошава. Също, нелекуваната шизофрения може да е изключително опасна за болния и околните, а правилно лекуваната обикновено дава на пациента пълна функционалност и отлично качество на живота. Най-сетне, късно хванатата шизофрения се лекува и спира от развитие значително по-трудно, отколкото рано хванатата: при хващане в „етапа на Розенхан“ и правилно лечение е напълно реално пациентът да е функционално здрав цял живот. Затова и при шизофрения, дори ранно хваната, задължителното лекуване е ултимативно правило.
Има и още. Дори след като диагнозата е поставена, в болничните листове пише – поставена на базата на еднократно съобщени слухови халюцинации, които не са се повторили. Ако този болен в последващите година-две-три не покаже никакви симптоми, очевидно и да е болен, болестта му е в много лека форма – може да се мисли лекарствата да бъдат спрени, като състоянието се следи внимателно. Ако пък след това с години е свален от лечение и продължава да няма симптоми, въпреки старателното следене, е предположимо диагнозата да е била погрешна, колкото и рядко да е това. Да, ще е пил известно време лекарства напразно – не е хубаво. Но е хиляди пъти за предпочитане пред това при пристъп да се самоубие, и може би преди това да убие семейството си – случвало се е неведнъж. (Познавам една млада вдовица с няколкомесечно дете, останала без съпруг след точно такъв пристъп, заради спряно лечение.) А при подобна симптоматика развитието към шизофрения е в големия процент от случаите.
Най-сетне, при шизофренията няма как да има обективна симптоматика – има само субективна. Счупена кост се вижда на рентгенова снимка, но шизофрения – не. Специфични изследвания (PET и прочее) показват статистически разлики между мозъците на шизофреници и здрави, но статистическата разлика няма как да е основа за диагноза при конкретен пациент. Затова и лекарите разчитат на факта, че никой реален човек няма да седне да симулира тежко психично заболяване, за което задължително ще получи тежко медикаментозно лечение. Ако човекът съобщава симптоми, които идеално пасват с клиничната картина на шизофрения, пренебрегването им носи твърде голям риск, за да може да бъде допуснато. Именно заради здравето на този човек.
Какво е заключението ми? Първият етап от изследването на Розенхан е твърде близо до манипулативна псевдонаука. Не зная дали е умишлено, или е случайно съвпадение. Но при така описания опит лекарите са действали за мен напълно правилно. Изправени пред тежък избор, са избрали по-малката от две злини. Не че тя е много малка, просто другата е далеч по-ужасна.
Анализ на втория етап
Наглед и той подкрепя тезите на антипсихиатрите. Какво обаче е реалното положение?
Според мен предизвикателството, което болницата е отправила към Розенхан, е изключително груба методологична грешка. Причината е проста – неосъзнаването на ръководството на спецификата на диагнозите.
Както вече споменах, при шизофренията няма обективна симптоматика, а доброто лечение зависи много от хващането на болестта рано, докато признаците все още са малко и редки. И тъй като диагнозата значи продължително лечение с тежки лекарства, никой няма изгода да симулира. Затова лекарите могат да разчитат, че дори оскъдни и слаби симптоми с достатъчна вероятност означават развитие на болестта – шансът да бъдат лъгани за тях е практически нулев.
Ситуацията обаче се променя драстично, когато болницата очаква псевдопациенти. В тези условия тя е длъжна да завиши рязко критериите си, за да не допусне лекуване на симулант. Това задължително означава, че за пациентите с най-слаби и редки симптоми ще се допусне прилична вероятност да са симуланти. (На практика те всъщност ще са дошли навреме.) Грешката става неизбежна.
В добавка, условията на тази ситуация са нереалистични в реалния живот – в него не се случва болниците да бъдат атакувани от групи здрави хора, симулиращи шизофрения. Затова и изпробването ѝ просто е излишно. Мебелите и вещите у вас фиксирани ли са за пода, за да не се счупят при внезапно обръщане на посоката на гравитацията? Колко важно и спешно е да ги фиксирате бързо, за да е безопасно да се живее у вас?
В крайна сметка, ръководството на болницата е реагирало емоционално и в немалка степен некомпетентно – предложило е да се опита да различи нещо, което при точно тези условия е неразличимо. Това би могло да е необходимо единствено в ситуация, която реално няма как да се случи. Да, твърдението им, че обвиненията на Розенхан са неоснователни, е вярно. Но емоционалността и некомпетентността никога не са добри качества за ръководство на болница. Резултатите от пробата на Розенхан са само логично следствие от реалното положение на нещата. Фактът обаче, че ръководството на болницата предлага такава проба, е доказателство за частичната правота на Розенхан – че то наистина не е на нивото, на което е добре да бъде.
В крайна сметка: истината в този случай е постижима. Да, за съжаление това изисква ужасно трудната, болезнена и неприятна процедура, наречена мислене. Но принципно е постижима.
Лиценз: Creative Commons - Attribution (CC-BY)